Trattamento dell'epatite C, le novità dalle nuove raccomandazione europee

Novità sul trattamento raccomandato per ogni genotipo e stadio di malattia epatica. Arrivano dalla 50esima edizione dell’”International liver congress”, conclusosi pochi giorni fa a Vienna, le nuove raccomandazioni redatte da un gruppo di esperti scelti dal consiglio direttivo dell’EASL (Associazione Europea per lo studio del fegato), in cui si parla principalmente di come gestire i pazienti ora che sono arrivati nuovi farmaci sul mercato europeo.

Tra gli esperti chiamati in campo nella stesura ci sono anche due professori italiani, il prof. Alessio Aghemo, direttore Unità Operativa di Gastroenterologia ed Epatologia-Fondazione IRCCS Ca’ Granda Ospedale Maggiore Policlinico e il prof. Massimo Puoti, ‎Direttore SC Malattie Infettive presso AO Ospedale Niguarda Ca' Granda.

«Le raccomandazioni europee sono state prodotte per la prima volta l’anno scorso ed erano un aggiornamento delle precedenti che prendevano in considerazioni tutti i regimi senza interferone che erano disponibili nel 2014. Abbiamo dovuto fare una revisione perché nel frattempo sono stati arrivati due regimi commercialmente disponibili, sofosbuvir più ledipasvir e il regime 3D e inoltre sono arrivati dei dati sulla efficacia e la sicurezza clinica di questi regimi nella pratica clinica reale. Come i dati dell’uso compassionevole inglese e francese che hanno analizzato larghe corti di pazienti che avevano ricevuto questi regimi pazienti con malattia avanzata» ha dichiarato il prof. Aghemo, ai microfoni di Pharmastar.

L'obiettivo della terapia deve essere quello di curare l'infezione da HCV per prevenire la cirrosi epatica, scompenso, epatocarcinoma, gravi manifestazioni extra-epatiche e il decesso.
Come si legge nel testo che le riassume, pubblicato sulla rivista Journal of Hepatology, gli esperti si sono basati per quanto possibile sull’ evidenza derivante dalle pubblicazioni esistenti e presentazioni a incontri internazionale, e, se in alcuni casi tali prove non erano disponibile, gli esperti 'hanno fornito esperienze personali e opinioni”.

L’endpoint finale della terapia è l’RNA per l’HCV non rilevabile con un saggio sensibile (≤15 UI / ml) 12 settimane (SVR12) e 24 settimane (SVR24) dopo la fine del trattamento. Nei pazienti con fibrosi avanzata e cirrosi, l’eradicazione dell'HCV riduce il tasso di scompenso e riduce, anche se non abolisce, il rischio di HCC. In questi pazienti la sorveglianza per l’HCC deve essere continua.
Nei pazienti con cirrosi scompensata, l’eradicazione dell’HCV riduce la necessità di trapianto di fegato.

Quale impatto avrà l’eradicazione dell’HCV nel medio e lungo termine sulla sopravvivenza in questi pazienti non è noto.
I pazienti vanno studiati in maniera approfondita prima del trattamento sia per identificare il grado di fibrosi e di malattia epatica e sia per identificare il genotipo soprattutto nel caso del genotipo 1, il sottotipo differenziando tra 1a e 1b.

Ma chi va trattato per primo?
Il trattamento deve essere la priorità per i pazienti con fibrosi significativa o cirrosi (METAVIR punteggio F3-F4). I pazienti con cirrosi scompensata (Child-Pugh B e C) devono essere urgentemente trattati con un regime IFN-free.
Il trattamento deve essere la priorità, indipendentemente dalla stadio della fibrosi anche nei pazienti con coinfezione HIV o HBV.

«Per i pazienti coinfetti HCV-HIV-ha proseguito il prof. Aghemo- la grande novità rispetto al passato è che adesso li identifichiamo come un gruppo che deve ricevere un’alta priorità di trattamento cioè un gruppo che deve ricevere un trattamento immediato perché ha un’alta efficacia di terapia e un rischio di progressione verso malattia che è più alto rispetto ai monoinfetti. Questo gruppo non ha necessità di opzioni personalizzate di terapia pero’ spesso con alcuni farmaci anti-HIV hanno interazione con alcuni regimi anti-HCV quindi sono preferiti quelli che danno meno interazioni».
Priorità va considerata anche per i pazienti nel pre- o post-trapianto di fegato, pazienti con manifestazioni extra-epatiche clinicamente significative (ad esempio, vasculite sintomatica associata con HCV misto a crioglobulinemia, nefropatia immunitaria correlata e linfoma non-Hodgkin a cellule B), e pazienti con affaticamento debilitante.

Sono prioritari anche, indipendentemente dalla stadio della fibrosi, gli individui a rischio di trasmissione dell’HCV, tra cui coloro che si iniettano stupefacenti, omosessuali con pratiche sessuali ad alto rischio, donne in età fertile che desiderano avere una gravidanza, pazienti in emodialisi, e gli individui detenuti.
Il trattamento è giustificato nei pazienti con fibrosi moderata (METAVIR punteggio F2).

In pazienti con nessuna malattia o malattia lieve (punteggio METAVIR F0-F1) e nessuna manifestazione extra-epatico summenzionata, l'indicazione alla terapia e per i tempi della stessa può essere individualizzata.

Infine, il trattamento non è raccomandato nei pazienti con limitata aspettativa di vita a causa di morbilità-non epatiche correlate.
Per quanto riguarda i dettagli dei singoli genotipi e le varie possibilità di trattamento, nel testo del documento sono riportate tutte le informazioni. Emerge che l’interferone non viene abbandonato ma che abbinato a nuovi farmaci come sofosbuvir o simeprevir, daclatasvir e altre combinazioni tra cui la 3D è , in generale, efficace.

Le raccomandazione europee sono date per genotipo e sottotipo
La prof. Brunetto a tal proposito ha aggiunto: “Un altro discorso è per l’uso della ribavirina, l’indirizzo delle linee guida è il seguente: i nuovi farmaci bloccano il ciclo replicativo del virus. E’ necessario che ci sia un blocco per un tempo sufficiente affinchè il fegato si ripulisca. Tale tempo è diverso da una condizione all’altra, diverse per genotipo e soprattutto per cirrosi. In quest’ultimo caso, in cui il fegato ci mette di più a ripulirsi, ho due possibilità. Posso trattare più a lungo e, quindi, mi muovo dai 3 ai 6 mesi oppure aggiungo la ribavirina, che tuttora non sappiamo come funziona, sappiamo però che accelera il tempo richiesto per pulire il fegato. Il ragionamento che il clinico deve fare è modulare la terapia sui due principi di genotipo e stadio della malattia”.
«Il genotipo 3 si conferma quello difficile da guarire, i dati francesi e inglesi suggeriscono che sofosbuvir e ledipasvir non è la migliore combinazione e quindi non è quella raccomandata mentre la più efficace in questi pazienti e, quindi raccomandata, è quella che unisce sofosbuvir e daclatasvir ma anche su questa accoppiata aspettiamo ulteriori dati.»

Conclusioni
Il documento contenente le raccomandazioni si chiude sottolineando che altri regimi di trattamento sono in fase di sviluppo clinico e potrebbe raggiungere il mercato entro i prossimi anni. Questi includono regimi a base di analoghi nucleotidici; tripla combinazione di tre farmaci senza nucleotidi, ciascuno con una bassa barriera alla resistenza, che raggiungono collettivamente un'alta barriera alla resistenza; e combinazioni doppie di due farmaci senza nucleotidi che includono almeno un farmaco di '' seconda generazione '' con una più alta barriera alla resistenza.

Saranno richiesti anche nuovi agenti pangenotipici con maggiore potenza e una più alta barriera alla resistenza. Pertanto, queste raccomandazioni saranno aggiornati regolarmente, a seguito dell'approvazione di nuove terapie farmacologiche per l’Europea.

EASL Recommendations on Treatment of Hepatitis C 2015

Fonte: pharmastar.it