I soggetti coinfetti da HCV e HIV

Intervista al Dr. Massimo Puoti

Direttore S.C. Malattie Infettive
A.O. Ospedale Niguarda Cà Granda
Tel. 02 64442189 - 02 64442863

Dott. Puoti, ci può dire dove esercita e che ruolo ricopre?
Sono Direttore S.C. Malattie Infettive presso l’Ospedale Niguarda Cà Granda.

Dott. Puoti, ci può spiegare che cosa significa essere “coinfetti” e quali sono i presupposti per essere considerati tali?
Un soggetto coinfetto in termini generali è una persona che presenta una infezione cronica od acuta da parte di due o più agenti biologici patogeni. Nel caso specifico della co-infezione da HIV ed HCV un soggetto che presenta una infezione cronica da parte di due virus: il virus dell'imunodeficienza umana ed il virus dell' epatite C.

Quanti sono nel nostro paese i soggetti coinfetti dal virus HCV e HIV? La scoperta delle coinfezioni è in aumento o in diminuzione?
Stimando in 100-120.000 il numero dei soggetti con infezione da HIV in Italia (non ci sono dati precisi ma solo stime sul loro numero), dato che in Italia circa il 50% dei soggetti con infezione da HIV presenta coinfezione da HCV, la stima del numero dei soggetti coinfetti da virus HIV ed HCV dovrebbe aggirasi intorno ai 50-60.000. Il numero di questi soggetti è destinato ad aumentare perché le nuove terapie anti HIV hanno ridotto enormemente la mortalità per questa infezione; per questo ai "vecchi casi" ancora in vita si aggiungono i "nuovi casi" infettatisi negli ultimi anni o che non essendosi mai sottoposti a screening per HIV scoprono la loro sieropositività per HIV solo molti anni dopo l'infezione.

E’ possibile affermare che, al giorno d’oggi, la coinfezione con in virus HCV rappresenta il problema più pericoloso nei soggetti HIV positivi?
Probabilmente si. Sicuramente le malattie di fegato (epatopatie) costituiscono la seconda causa di morte tra i pazienti con infezione da HIV e la percentuale di mortalità per epatopatia è in incremento. La coinfezione da HCV rappresenta la più frequente causa di danno del fegato nel paziente con infezione da HIV, ma non è la sola: concorrono in maniera determinante alla mortalità da epatopatia anche la coinfezione da HBV, l'abuso di alcool e le rare forme di danno epatico grave da farmaci usati per la terapia dell'infezione da HIV, la profilassi e la terapia delle infezioni da opportunisti (ovvero agenti biologici che producono malattia solo in presenza di un deficit delle difese immunitarie) e la terapia dei tumori correlati all'infezione da HIV (principalmente sarcoma di Kaposi e linfoma non Hodgkhin).

Quali sono le problematiche di gestione per questi soggetti? In altre parole, ci può spiegare quali complicazioni causa una infezione da epatite C su un soggetto HIV positivo o in AIDS?
La co-infezione da HCV è associata ad una maggiore tossicità epatica dei farmaci anti HIV e probabilmente ne riduce l'efficacia. La co-infezione da HIV tende ad accelerare l'evoluzione della malattia da HCV verso la cirrosi epatica e forse anche verso l'epatocarcinoma. Se in un paziente che assume una terapia anti HIV è necessario usare la terapia anti epatite C con interferone e ribavirina questi ultimi farmaci possono aumentare la tossicità dei farmaci antiretrovirali. Per questi motivi questi pazienti dovrebbero essere trattati da medici che abbiano una competenza sia nel campo delle terapie anti HIV che nel campo delle terapie anti epatite ovvero da equipes miste.

Quali sono i criteri di selezione per trattare farmacologicamente un soggetto coinfetto, e quali terapie vengono proposte per curare l’epatite C?
In un paziente con infezione da HIV la priorità è il trattamento della malattia da HIV con i farmaci antivirali, ove questo si renda necessario. Questo accade in presenza di CD4 inferiori a 200-350 per mmc ( a seconda delle varie linee guida) e/o con viremia HIVRNA > 10.000-50.000 copie per mL e/o in presenza di condizioni cliniche che definiscono l'AIDS conclamato (infezioni da opportunisti, tumori HIV correlati etc.). Nei pazienti che non necessitano di terapia anti HIV e/o con malattia da HIV ben controllata dalla terapia (ovvero con CD4 almeno superiori a 200) si deve prendere in considerazione la possibilità di trattare l'epatite da HCV in presenza di:
• transaminasi elevate e/o segni di malattia epatica;
• fibrosi epatica significativa alla biopsia soprattutto nei pazienti con infezione da genotipo HCV sfavorevole (genotipo 1 e 4). Alcuni centri ritengono possibile evitare la biopsia epatica nei pazienti con infezione da genotipi HCV sensibili al trattamento (2 e 3) per decidere l'indicazione a terapia anti HCV, specie in pazienti per i quali non è necessaria la terapia anti HIV;
• assenza di controindicazioni al trattamento anti HCV ( malattie psichiatriche importanti, anemia emolitica etc.);
• assenza di abuso attivo di alcool o di sostanze per via ev. I pazienti in terapia sostitutiva con metadone o buprenorfina dovrebbero essere trattati da una equipe mista che comprende specialisti del trattamento di dipendenza da sostanze esogene;
Per curare l'infezione da HCV vengono proposte le stesse terapie impiegate nel trattamento dei pazienti senza coinfezione da HIV: l'interferone peghilato e non, la ribavirina ed eventualmente nell'ambito di studi controlllati e come terzo farmaco, l'amantadina.

Quali sono le percentuali di successo che si stanno ottenendo usando gli interferoni peghilati di ultima generazione?
Le percentuali di successo sono meno esaltanti di quelle osservate nel trattamento dei pazienti con la sola infezione da HCV: si ottiene una risposta virologica sostenuta solo nel 30-40% dei soggetti con infezione da genotipi HCV meno sensibili al tratamento (1 e 4) e nel 60-70% dei soggetti con infezioni da genotipi HCV più sensibili al trattamento (2 e 3). Questi risultati negativi sono in relazione a:
• una minore tollerabilità della terapia anti HCV e quindi da un numero maggiore di abbandoni del trattamento o di interruzioni per effetti collaterali o di riduzioni del dosaggio del' interferone e/o della ribavirina;
• una minore efficacia dei farmaci in termini di una minore percentuale di pazienti che presentano una risposta virologica (ovvero una negativizzazione dell' HCVRNA) al termine del trattamento;
• una maggiore percentuale di recidive, ovvero una maggiore probabilità di positivizzazione dell' HCVRNA dopo la sosèpensione delle terapie in persone che presentano una negativizzazione della viremia HCV alla fine del trattamento.

Solo recentemente, il Ministero della Salute ha concesso l’autorizzazione ad alcuni centri in via sperimentale di effettuare trapianti di fegato in soggetti HIV Positivi; Ci può fornire il suo pensiero a riguardo?
Il provvedimento del ministero della Sanità è, a mio avviso, giusto ed equilibrato. L'aspettativa di vita dei pazienti con infezione da HIV ben controllata dal trattamento si è molto allungata e probabilmente può essere stimata nell'ordine di diverse decine di anni. I risultati dei trapianti di fegato effettuati nell'era delle nuove terapie anti HIV indicano che:
• questi soggetti non presentano un numero maggiore di complicanze infettive rispetto ai pazienti senza coinfezione da HIV;
• la terapia immunosoppressiva non influenza negativamente l'andamento della malattia da HIV
• la sopravvivenza a breve termine (2-4 anni), nonm è differente da quella dei pazienti senza infezione da HIV;
• la gestione di terapie immunosoppressive, anti epatite ed antiretrovirali deve essere il risultato del lavoro di una equipe mista con competenze infettivologiche, farmacologiche, transplantologiche, epatologiche. Nessuno dovrebbe prendere delle decisioni senza consultare gli altri specialisti perché esistono importanti interferenze tra i farmaci usati in questi ambiti.
A mio modestissimo avviso l'unica perplessità riguarda l'andamento della reinfezione da HCV dell'organo trapiantato che potrebbe essere aggravata dalla concomitante coinfezione da HIV. Per questo è necessaria una osservazione attenta di questi pazienti nell'ambito di un registro nazionale in maniera tale da identificare anche le eventuali strategie necessarie a rallentare il decorso della recidiva post trapianto da HCV. A mio modesto avviso questi problemi non esistono per le epatopatie da HBV, HDV o da alcool, qualora vi sia l'indicazione al trapianto di feagto. In questi pazienti non vedo per il futuro grosse ragioni per limitare l'accesso al trapianto di fegato all'ambito di un programma sperimentale.
Attualmente comunque, in Italia la limitazione "pratica" del trapianto di fegato in questi pazienti, è data dal numero dei centri che accettano di partecipare a questo programmma sperimentale. E' auspicabile che in futuro questo numero vada allargandosi pur tenendo presente che i centri che trapiantano e trapianteranno questi pazienti devono avere solide competenze nell'ambito del trapianto di fegato e dell'infezione da HIV per condurre terapie molto complesse.

Cos’altro si sente di dire sull’argomento dei soggetti coinfetti ai visitatori del nostro sito internet che leggeranno questa intervista?
Credo sia opportuno dare alcuni consigli ai nostri visitatori:

1) Tutti i soggetti con epatite C che abbiano ricevuto trasfusioni di sangue o emoderivati tra il 1975 ed il 1986, o che abbiano usato aghi e siringhe in comune con altri soggetti (o altri oggetti usati per la preparazione di sostanze da iniettare come cucchiani, cotone etc.) o che abbiano avuto rapporti sessuali promiscui o rapporti sessuali con soggetti ad alto rischio (tossicodipendenti, omosessuali maschi) dovrebbero sottoporsi alla ricerca degli anticorpi anti HIV.

2) Tutti i soggetti con infezione da HIV dovrebbero sottoporsi alla ricerca degli anticorpi anti HCV e qualora questa risultasse positiva , alla ricerca del' HCVRNA

3) Tutti i soggetti con infezione da HIV con positività della ricerca dell' HCVRNA dovrebbero richiedere al proprio medico un consiglio circa l'opportunità di:
a) controllare l'ecografia epatica e gli esami di laboratorio indicativi di danno epatico,
b) eseguire una vaccinazione per epatite B ed A ove non protetti,
c) iniziare una terapia anti HCV in presenza di segni di malattia epatica .

4) I soggetti sieropositivi per HIV con infezione cronica da HCV dovrebbero:
a) rinunciare del tutto all' uso di alcool e di qualsiasi bevanda contenente alcool,
b) mantenere un peso corporeo equilibrato evitando l'obesità e correggendo eventuali alterazioni patologiche dei grassi nel sangue (dislipidemie),
c) eseguire scrupolosamente tutti i controlli consigliati dal medico curante specie dopo l'inizio di terapie farmacologiche,
d) evitare l'esposizione per via sessuale (rapporti non protetti anche con soggetti con infezione da HIV) che potrebbe determinare l'infezione da virus epatite B e/o delta e la superinfezione da parte di altri ceppi di HCV,
e) evitare l'uso promiscuo di siringhe od altri oggetti taglienti e non impiegati per la manipolazione di sostanze da assumere per via iniettiva o per via mucosa,
f) evitare l'esecuzione di pratiche parasanitarie (tatuaggi o piercing) o sanitarie al di fuori di contesti in cui venga garantito un controllo della correttezza delle procedure per la disinfezione dei materiali.