Le complicanze dell'infezione da HCV

Dalla fibrosi alla cirrosi
I dati epidemiologici indicano che l'HCV è responsabile del 40-50% dei casi di cirrosi epatica e che l'evoluzione dell'epatite a cirrosi interessa il 20-30% dei soggetti con HCV. ¹

Mediamente la cirrosi epatica si sviluppa in 25-30 anni ma in particolari gruppi di pazienti, per esempio i dipendenti da sostanze tossiche per via endovenosa o alcool, le persone con infezione da virus dell'immunodeficienza umana (HIV) o con altre patologie come l'obesità con presenza di NASH (Steatoepatite non alcolica) o steatosi, la cirrosi può presentarsi molto più precocemente. ²

L'evoluzione cirrotica passa inizialmente per i vari stadi di fibrosi (le cellule epatiche distrutte dal virus vengono sostituite da tessuto di cicatrizzazione) con la comparsa di noduli (noduli di rigenerazione) e di cicatrici che determinano la perdita progressiva della funzionalità del fegato. Il danno si determina nel caso in cui non si rimuova la causa alla base del problema epatico.

La complicanza clinica più rilevante della cirrosi è rappresentata dall’ipertensione portale che può dar luogo alla formazione di varici esofagee nell’esofago (la cui rottura può causare emorragie), accumulo di liquido in addome (ascite) ed encefalopatia (ovvero sindrome clinica caratterizzata da deficit cognitivo e confusione, causata da un aumento anomalo in circolo di tossine provenienti dalla degradazione delle proteine ad opera dei batteri intestinali). E’ frequente inoltre un aumento dimensionale della milza con conseguente calo dei globuli bianchi e delle piastrine (cosiddetto da “sequestro”) e nelle fasi più avanzate di insufficienza della funzione epatica può comparire l'ittero (ovvero aumento nel sangue della bilirubina, con colorazione giallastra della cute e delle sclere) ed una sindrome nota come “epato-renale” ovvero con compromissione della funzione renale (azotemia e creatinina). In tal caso l’aspettativa di vita del paziente può essere limitata a poche settimane o mesi. ¹

Il tumore epatico primitivo (epatocarcinoma – HCC) ⁴
Il tumore epatico (carcinoma epatocellulare) è la complicanza più grave dell'infezione cronica da HCV e si presenta nel 4-6% dei soggetti affetti da cirrosi epatica. Diversi studi hanno dimostrato un rapporto diretto tra l'infezione da HCV e il tumore, con un aumento del rischio da 20 a oltre 40 volte.
Secondo i dati epidemiologici ogni anno dall'1% al 4% dei pazienti con cirrosi da HCV sviluppa un tumore epatico. In Italia l'epatocarcinoma costituisce la settima causa di morte per tumore, con circa 10.000 decessi l'anno. ³

Verso il trapianto
Quando l'epatite cronica da HCV è arrivata allo stadio avanzato di cirrosi e sono presenti le complicanze di cui si è parlato (scompenso epatico o epatocarcinoma), appare opportuno iniziare una valutazione per eventuale inserimento del paziente in lista d'attesa per trapianto epatico.

Attualmente in Europa e negli Stati Uniti l'epatite C è la causa principale di epatite cronica e di trapianto di fegato. Nei Paesi occidentali l'HCV è responsabile del 20% di tutti i casi di infezione virale acuta, del 70% di quella cronica, del 40% delle cirrosi allo stadio terminale e del 30-40% dei trapianti epatici. ^{5, 6}

Ricorrenza di malattia post trapianto ⁷
Dopo trapianto di fegato per cirrosi epatica HCV correlata, la ricomparsa dell'infezione è universale (cioè nel 100% dei casi), con lo sviluppo di epatite nella maggior parte dei pazienti. Anche se il 30%-40% dei pazienti sviluppa un danno epatico lieve, tra il 10% ed il 30% può sviluppare malattia progressiva che può portare fino alla cirrosi nell'arco di 5 anni. 
Tuttavia, la storia naturale della malattia epatica in questi casi è cambiata grazie all’introduzione di antivirali ad azione diretta (DAAs) che possono essere utilizzati sia nel pre- che post-trapianto con elevate percentuali di eradicazione virale nel ricevente.

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Bibliografia

1. Natural history of hepatitis C - Rachel H. Westbrook – Journal of Hepatology 2014
2. WHO – Hepatitis C - http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs164/en/
3. ISTAT, cause di mortalità – anno 2012 - http://www.istat.it/it/files/2014/12/Principali_cause_morte_2012.pdf
4. Programma Nazionale di Educazione e Competenza Continua EPATOCARCINOMA – S.I.G.E. – AISF http://www.webaisf.org/media/4415/sillabus2008.pdf
5. WHO – Hepatitis C - http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs164/en/
6. World Health Organization. Hepatitis C Fact Sheet 2012. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs164/en/
7. Recurrence of hepatitis C after liver transplantation – Vinaixa et al. – Annals of Gastroenterology 2013