La terapia
Obiettivi della terapia | |
| Primari | Inattivare il virus |
* | Bloccare la progressione di malattia |
* | Combattere i sintomi |
* | Prevenire il tumore del fegato |
La cura dell’infezione cronica HCV si fonda sulla combinazione tra l’Interferone (IFN standard o peghilato) associato all’analogo nucleosidico Ribavirina.
In linea di principio, dose e durata del trattamento dipendono dal genotipo virale.Attualmente vengono utilizzati Peg-Interferone alfa-2b alla dose di 1.5 ug/kg/settimana oppure Peg-Interferone alfa-2a 180 ug/settimana in dose fissa.
La somministrazione viene effettuata sottocute, una volta a settimana, generalmente sull’addome o sulla coscia con una “penna” di semplice utilizzo che il paziente si può autosomministrare.
Ribavirina è un inibitore nucleosidico che impedisce la replicazione del virus ed è disponibile in forma di capsule, viene sempre somministrato in associazione con l’IFN e mai in monoterapia, la dose viene generalmente basata sul peso corporeo secondo lo schema seguente.
Dose di Ribavirina secondo il peso corporeo | ||
| Peso del paziente (Kg) | Dose giornaliera | Numero di capsule (200 mg) |
| < 65 | 800 mg | 4 - 2 cp al mattino + 2 alla sera |
| 65-85 | 1000 mg | 5 _ 2 cp al mattino + 3 cp alla sera |
| > 85 | 1200 mg | 6 _ 3 cp al mattino + 3 cp alla sera |
Indipendentemente dal peso, i genotipi 1 e 4 richiedono dosi elevate di Ribavirina (1-1,2 g al dì) e 48 settimane di cura, garantendo la guarigione completa e duratura dell’infezione in circa la metà dei casi trattati.
Nell’ambito del genotipo 1 la probabilità di guarire è maggiore nei pazienti con malattia più giovane e bassa carica virale rispetto ai pazienti con malattia epatica più avanzata ed alta carica virale.I genotipi 2 e 3, più “facili” da trattare, vengono curati con solo 24 settimane di terapia, con maggiore probabilità di guarigione (70-80% dei casi nel genotipo 3 e oltre 90% nel genotipo 2).
Fattori predittivi di NON-risposta al trattamento |
| 1. Genotipo virale (genotipo 1 e 4 più difficili di 2 e 3) |
| 2. Discesa della viremia (HCV-RNA) alla 12 settimana di terapia < 2 log indice di scarsa risposta |
| 3. Presenza di Fibrosi avanzata o cirrosi |
| 4. Accumulo di ferro intraepatico |
| 5. Coesistenza di sindrome matabolica (obesità, steatosi, diabete, ipertensione, insulino resitenza, ipertrigliceridemia) |
| 6. Assunzione di alcol |
| 7. Razza afroamericana |
| 8. mancata “aderenza” alla terapia (assunzione di meno dell’ 80% del dosaggio di Interferone e Ribavirina per meno dell’80% del tempo previsto di durata del trattamento) |
Schematicamente viene rappresentato di seguito lo schema per poter effettuare la diagnosi in pazienti con malattia da virus C e quindi l’impostazione del trattamento.
Controindicazioni al trattamento
L’IFN non è controindicato, ma richiede una particolare attenzione in quei pazienti con funzione renale alterata senza danno severo, pazienti con precedenti di problemi cardiaci attualmente risoltisi, diabete mellito, mielodepressione, psoriasi, disturbi psichiatrici di lieve entità. 
Gli effetti collaterali del trattamento
Entrambe i farmaci somministrati per il trattamento prevedono degli effetti collaterali, motivo per cui durante la terapia è necessario effettuare degli esami del sangue e delle visite periodiche dallo specialista.
Questo permette di identificare i problemi in tempi brevi così da trovarne un immediato rimedio prima di pensare di ridurre o sospendere il trattamento.
Interferone: determina in circa la metà dei pazienti, dei sintomi simil influenzali (sensazione di affaticamento, cefalea, febbre, brividi, disturbi del sonno), eritema nella sede di inoculazione.
In un terzo dei pazienti si può inoltre presentare un calo dell’appetito, depressione, perdita dei capelli, calo di peso, calo di piastrine e di globuli bianchi. Questi disturbi tendono ad attenuarsi progressivamente nel corso delle prime settimane. In genere questi disturbi sono comunque transitori e reversibili alla sospensione della terapia.
Rari invece la comparsa di problemi di tiroide, diabete, depressione severa, disturbi cardiaci, disturbi oculari severi. Nel caso in cui questi problemi dovessero verificarsi è a cura dello specialista decidere se ridurre o sospendere la terapia.
Ribavirina: l’effetto collaterale più frequente è l’anemia (su base emolitica).
Può pertanto verificarsi un peggioramento della stanchezza già indotta dall’Interferone, unitamente a tosse non produttiva, alterazioni della pressione (ipotensione/ipertensione), aumento dell’amilasi, dell’uricemia e raramente la comparsa di cistiti o reazioni cutanee di tipo orticarioide o dermatitico.
Elenco disturbi terapia combinata Ribavirina + Interferone:
• Reazione nella sede di iniezione dell’Interferone
• Mal di testa
• Stanchezza
• Febbre
• Facile affaticabilità
• Nausea
• Inappetenza
• Dolori muscolari e/o dolori alle ossa e alle articolazioni
• Diarrea e/o mal di pancia
• Irritabilità e mancanza di concentrazione
• Insonnia
• Tosse
• Perdita di capelli
• Prurito
• Pelle e mucose secche con possibile comparsa di macchie o sfoghi alla pelle
Effetti collaterali dei due farmaci | |
| Interferone | Sindrome simil influenzale |
| Neutropenia (calo globuli bianchi) à riduzione dose se N<500/mm3. | |
| Piastrinopenia (calo piastrine) à stop se < 25.000 | |
| Depressione, se necessario iniziare profilassi con paroxetina, sospendere il farmaco se necessario | |
| Insonnia | |
| Stanchezza | |
| Slatentizzazione malattie autoimmunitarie | |
| Ribavirina | Anemia à ridurre dose se compaiono sintomi o se Hb < 8.5 g/dl |
| Stanchezza | |
| Dermatiti / Cistiti | |
| Aumento amilasi, acido urico | |
| Alterazioni della pressione | |
Spesso per il trattamento dell’anemia si può ricorrere all’uso di farmaci che stimolano il midollo a produrre più globuli rossi (eritropoietina) così da portare a termine il trattamento oppure nel caso in cui i globuli bianchi diminuiscano al di sotto di livelli soglia, anche in questo caso è possibile incrementarli mediante la somministrazione di “granulochine” e rispettare il programma terapeutico.
Definizioni del post trattamento
Durante il trattamento oppure al termine dello stesso vengono utilizzate delle definizione per identificare la negativizzazione del virus, la mancata risposta al trattamento oppure un’iniziale scomparsa del virus con una ricomparsa precoce.
Qui in tabella le definizione dei termini usati correntemente.
RVR Rapid virological response = risposta virologica rapida | HCV-RNA negativo dopo 4 settimane di terapia |
| EVR Early virologic response = risposta virologica precoce | HCV-RNA negativo dopo 12 settimane di terapia |
| SVR Sustained Virological Response = risposta virologica sostenuta | HCV-RNA non rilevabile al termine del follow up a 24 settimane dopo il trattamento |
| Breakthrough= ripositivizzazione prima della sospensione del trattamento | HCV-RNA non rilevabile in corso di trattamento, ma successivamente positivo prima che la terapia sia terminata |
| Non Response = non risposta | HCV-RNA positivo al termine del trattamento |
| Relapse = recidiva | HCV-RNA negativo al termine del trattamento ma nuovamente positivo durante il follow up |
| ETR End of Treatment Response = risposta al termine del trattamento | HCV-RNA non rilevabile alla fine del trattamento (24 settimane per HCV genotipo 2 e 3 (o 16 settimane per i trattamenti “brevi” in caso di genotipi 2), 48 settimane per genotipo 1 e 4) |
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