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8 - Sono guarito! Devo continuare i controlli?

Quando possiamo ritenere definitiva una guarigione?

La guarigione dall’HCV è confermata dalla non rilevabilità del virus all’esame dell’HCV-RNA effettuato 12 settimane dopo aver ultimato il trattamento.


In pratica se dopo 3 mesi dalla fine della terapia vi è una Risposta Virologica Sostenuta (SVR12) possiamo ritenerci guariti.
In alcuni casi gli Specialisti ritengono opportuna un’ulteriore conferma a 24 settimane post fine terapia (SVR24), ma i dati scientifici riferiscono una piena e completa affidabilità del dato di SVR12.1,2,3
Eliminare l’infezione, tuttavia, non per tutti i pazienti vuol dire ritornare ad uno stato di salute completo.

È bene ricordare che:

  • l’Epatite C è una malattia infettiva causata dall’infezione del virus HCV; la terapia antivirale permette di eliminare il virus;
  • il danno epatico (ed extraepatico) è una conseguenza dell’infezione, e rappresenta una condizione patologica che va considerata come separata dall’infezione.

Questa distinzione è necessaria per capire che eliminare l’infezione permette di eliminare la causa di danno epatico (ed extraepatico), e quindi bloccare l’evoluzione verso ulteriori complicanze, ma il danno che è stato causato nel corso degli anni, può non sempre regredire.

Anche se sei guarito:

  • non sei immune da una nuova infezione (attenzione ai comportamenti e procedure a rischio!);
  • risulterai positivo agli anticorpi anti-HCV 4 (probabilmente a vita, è rara la perdita di questa “memoria immunologica”), ma questo non vuol dire che sia attiva l’infezione;
  • uno stile di vita corretto, un’alimentazione adeguata, e attività fisica sono sempre la base migliore per conservare più a lungo il benessere fisico;
  • il consumo di alcool è sempre da evitare;
  • è necessario rispettare le visite di controllo e di monitoraggio quando e come indicate dallo Specialista.

Se appartieni ad una categoria “a rischio infezione”, è consigliabile ripetere il test HCV-RNA qualitativo annualmente per evitare nuove infezioni.5


Guarigione e regressione della malattia

Più in dettaglio, riguardo al danno epatico è opportuno specificare che diversi studi in corso stanno cercando di stabilire l’eventuale regressione della fibrosi in pazienti che hanno eliminato l’infezione.

Dai primi dati pubblicati e dai dati parziali che emergono da studi in corso, si hanno buone indicazioni sul fatto che:

  • l’eliminazione del virus permette in circa il 55-60% dei pazienti una regressione della fibrosi, sebbene di entità variabile, ma in alcuni casi assistiamo a regressioni significative; 7,8,9,10,11
  • la regressione della fibrosi è meno frequente in pazienti con cirrosi epatica in fase avanzata e con una ipertensione portale significativa (ovvero aumento della differenza fra pressione nei vasi venosi epatici e pressione nei vasi sistemici) con relative complicanze (versamento addominale; varici dell’esofago; encefalopatia; pregressa diagnosi di carcinoma epatico); in tali pazienti la percentuale di regressione della fibrosi sembra essere pari a quella della possibile progressione, il che comunque è un ottimo dato, dal momento che in presenza dell’infezione attiva nessun paziente sarebbe migliorato; 10
  • alcuni studi hanno riportato che circa il 15% dei pazienti con SVR ed in lista di attesa per il trapianto, grazie all’eliminazione dell’infezione, dopo alcuni mesi sono stati rimossi dalla lista attiva di trapianto. 11,12,13

Sorveglianza, monitoraggio e frequenza dei controlli

Occorre distinguere, ai fini della sorveglianza e del monitoraggio dopo una guarigione dall’infezione da HCV, i pazienti in stadio avanzato o avanzatissimo di fibrosi (F3 e F4) e quelli con danno epatico cronico assente o moderato (F0-F2).

Riportiamo a tal proposito le indicazioni dell’Associazione Italiana Studio Fegato – AISF14

Monitoraggio del paziente affidato prevalentemente al Medico di Medicina Generale

Qualora un paziente con epatite da HCV abbia ottenuto l’eradicazione dell’infezione (HCV-RNA negativo) dopo terapia antivirale, quali esami di controllo dovrà effettuare negli anni successivi?

  • Controllo annuale delle transaminasi
  • HCV-RNA ed ecografia addome per i primi 2 anni dal termine della terapia antivirale

Successivamente non vi è indicazione ad ulteriori controlli.

In presenza di cause concomitanti di danno epatico e/o evoluzione fibro-cicatriziale della malattia (epatite cronica con setti fibrotici e cirrosi), il paziente dovrà continuare il monitoraggio epatologico sulla base del programma diagnostico-terapeutico impostato dallo Specialista e il programma di sorveglianza ecografica per l’epatocarcinoma.

Le indicazioni riportate stanno a significare che, una volta eliminata l’infezione, il paziente con assenza o moderata fibrosi, dopo controllo annuale per i primi 2 anni post terapia, non necessita di ulteriore sorveglianza, per cui può tornare in “gestione” dal proprio Medico di Famiglia.

Al contrario, il paziente con fibrosi avanzata o cirrosi, dovrà proseguire con controlli periodici indefinitamente, e generalmente:

  • semestrali per il paziente Cirrotico o F3

Il motivo di tale sorveglianza semestrale risiede nel rischio di sviluppare l’epatocarcinoma.

Di seguito è meglio specificato questo punto.


Quali pazienti sottoporre alla sorveglianza per epatocarcinoma?

La sorveglianza per epatocarcinoma (HCC) deve essere effettuata in quanto costo-efficace nelle seguenti categorie di pazienti:

  • pazienti con cirrosi in classe A o B di Child-Pugh;
  • pazienti con cirrosi in classe C di Child-Pugh in attesa di trapianto di fegato;
  • pazienti non-cirrotici con epatite cronica da HBV o HCV e fibrosi epatica ≥ F3 Metavir (o ≥10 Kpa all’Elastografia [Fibroscan]);
  • pazienti con epatite cronica HCV, trattati con successo (viremia negativa a 6 mesi dal termine del trattamento), ma appartenenti a una delle categorie sopra elencate prima dell’inizio del trattamento.

Nota bene: condizione essenziale per tutte le categorie di pazienti sopra elencate è quella di non presentare controindicazioni al trattamento radicale o palliativo efficace dell’epatocarcinoma.


Quali esami richiedere per la sorveglianza per epatocarcinoma?

La sorveglianza deve basarsi sull’impiego di:

  • dell’ecografia epatica ripetuta ogni 6 mesi. L’ecografia dovrebbe essere eseguita sempre da un operatore Medico esperto di Ecografia epatica con tecnologie possibilmente avanzate;
  • il dosaggio ematico dell’alfa-fetoproteina (AFP) non è raccomandato come test efficace per la sorveglianza.

Se non hai trovato tutte le risposte che cercavi, puoi
- Scrivere a “l’Esperto risponde
- Consultare l’archivio delle risposte già pubblicate
- Scrivere a info@epac.it
- Chiamare direttamente l’Associazione al seguente numero telefonico 06.60200566



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Bibliografia

  1. Twelve weeks posttreatment follow-up is as relevant as 24 weeks to determine the sustained virologic response in patients with hepatitis C virus receiving pegylated interferon and ribavirin - Michelle Martinot-Peignoux – Hepatology 2010
  2. A Sustained Virologic Response Is Durable in Patients With Chronic Hepatitis C Treated With Peginterferon Alfa-2a and Ribavirin - Mark G. Swain – Gastroenterology 2010
  3. EASL recommendations on treatment of Hepatitis C 2016
  4. Natural history of hepatitis C - Rachel H. Westbrook – Journal of Hepatology 2014
  5. HCV TESTING AND LINKAGE TO CARE – AASLD Guidelines 2016
  6. Regression of Advanced Fibrosis or Cirrhosis Measured by Elastography in Patients with Chronic Hepatitis C who Achieve Sustained Virologic Response after Treatment for HCV - Sweta Chekuri et al. – AASLD 13-17 Nov 2015
  7. Impact of direct anti-viral agents on inactivation/de-listing of liver transplant candidates listed for decompensated C cirrhosis: a European study – Belli et al – AASLD 13-17 Nov 2015
  8. Improving liver function and delisting of patients awaiting liver transplantation for HCV cirrhosis: do we ask too much to DAAs? – Coilly et al – Hepatology 2015
  9. Sofosbuvir/Velpatasvir Fixed-Dose Combination for the Treatment of HCV in Patients With Decompensated Liver Disease: the Phase 3 ASTRAL-4 Study / ASTRAL 1, 2 and 3 - Michael R. Charlton et al – AASLD 13-17 Nov 2015
  10. Fibrosis Regression is Possible after Successful Treatment of Hepatitis C, Even with Cirrhosis - Patients with F4 don't regress as often as those with earlier disease - B Trottier et al. – IAS Vancouver 2015
  11. Impact of direct anti-viral agents on inactivation/de-listing of liver transplant candidates listed for decompensated C cirrhosis: a European study – Luca Belli et al. - EASL 2016
  12. Curing Decompensated Wait-Listed HCV Patients with the New DAAs: Potential Significant Impact on Liver Transplant Wait List and Organ Allocation
  13. Hepatitis C cure could avoid liver transplant in some Cirrhotic patients on Dialysis listed for simultaneous liver-kidney transplantation – Czul et al – AASLD 2015
  14. Indicazioni pratiche per un modello di gestione condivisa tra Medico di Medicina Generale e Specialista Epatologo del paziente con epatite cronica da virus dell’epatite B e virus dell’epatite C – AISF, SIMG, Maggio 2015

Il progetto è stato realizzato grazie al contributo incondizionato di Bristol-Myers Squibb

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